Dodelijk bootongeval op Norfolk Broads was te vermijden, zegt MAIB

Een verdronken vakantieganger zou waarschijnlijk niet in het water zijn gevallen als er een adequate vangrail op de achtersteven van de boot was geplaatst, zo is een onderzoek afgerond.

De Marine Accident Investigation Branch (MAIB) heeft haar verslag in het dodelijke ongeval, waarbij vakantieganger Laura Perry overboord ging tijdens een vaarvakantie met het gezin in Great Yarmouth, Engeland.

Op 19 augustus 2020 viel Perry vanaf het achterdek overboord, toen Diamant embleem 1De achtersteven van de boot maakte hard contact tegen een dijkmuur tegenover het Great Yarmouth Yacht Station aan de rivier de Bure. Ze raakte onderwater verstrikt in het touw en propeller, die meerdere verwondingen opliep waardoor ze verdronk, aldus het rapport.

Het rapport van MAIB vond talrijke veiligheidsproblemen op het schip die mogelijk hebben bijgedragen aan de dood van Perry, en zegt dat een adequate vangrail rond de achtersteven van de boot waarschijnlijk zou hebben voorkomen dat ze in het water zou vallen.

“De bestuurder van de boot op de bovenste stuurstand was niet in staat de motorkruiser te besturen op het moment van het ongeval. Dit was hoogstwaarschijnlijk omdat de omschakelhendel van de stuurstand verkeerd was ingesteld op de onderste stuurstand”, aldus het rapport.

Uit het rapport bleek ook dat er geen manier was om vast te stellen welke stuurstand actieve controle had bij de bovenste stuurstand, dat niemand aan boord de functionaliteit van de dubbele roerbediening van de boot volledig begreep en dat de bestuurder niet wist dat de motor kon worden gestopt vanuit de bovenste stuurstand.

Verdere tekortkomingen werden gevonden door het onderzoek, dat tot de conclusie kwam dat zowel de overdracht van de boot als de documentatie die aan de familie was verstrekt onvoldoende waren om te verzekeren dat de huurder "bekwaam was om een ​​boot met dubbele roerbediening te besturen".

Het is gemeld door BBC dat de overdracht in 'ongeveer 10 minuten' plaatsvond terwijl de groep bagage op de boot laadde.

Diamant embleem 1De conformiteit met de essentiële veiligheidseisen van de Richtlijn Pleziervaartuigen bleek in verschillende opzichten onvolledig en er werd geen rekening gehouden met de gevaren die inherent zijn aan het ontwerp van de boot.

"Vaarvakanties bieden een uitstekende manier om het Britse netwerk van binnenwateren te ervaren en de overgrote meerderheid van de vele reizen die elk jaar worden gemaakt, zijn veilig en rustig", zegt Andrew Moll, hoofdinspecteur van ongevallen op zee. “Dit tragische ongeval toont echter aan dat varen niet zonder risico is. Er kan zich snel een ernstige situatie ontwikkelen vanuit goedaardige omstandigheden als er geen adequate voorzorgsmaatregelen zijn genomen om de risico's te beperken die gepaard gaan met het besturen van de boot en het voorkomen dat mensen overboord vallen."

Moll legt uit dat grote motorcruisers met geavanceerde bediening steeds gebruikelijker worden en vaak worden bestuurd door leden van het publiek die weinig of geen vaardigheid hebben in het hanteren van boten.

"Het is absoluut noodzakelijk dat complexe bedieningselementen met meerdere roerders de juiste technische kenmerken en indicaties bevatten om de kans op onbedoeld verlies van controle te minimaliseren", zegt hij. “Adequate bescherming rond blootgestelde dekken is net zo belangrijk om ervoor te zorgen dat niemand in het water valt. Bovendien moeten overdrachten, inclusief demonstraties in het water, en documentatie van huurboten volledig en strikt zijn om ervoor te zorgen dat huurders voldoende bekwaamheid hebben om het vaartuig dat ze onder hun hoede hebben veilig te hanteren.

Er zijn tal van aanbevelingen gedaan in het licht van het ongeval en de bevindingen van het rapport.

In oktober 2020, twee maanden na Perry's dood, drong Moll er bij de Association of Inland Navigation Authorities op aan om de voorgestelde code voor het ontwerp, de constructie en de exploitatie van huurboten (de 'huurbootcode') te wijzigen om de vereisten voor de preventie van persoon overboord te versterken, overdrachtsprocedures en motorregelsystemen.

Er is een reeks verdere aanbevelingen gedaan aan de Broads Authority en de exploitant van de boot - Ferry Marina, Horning - om 'verschillende aspecten' van de veilige exploitatie van hun boten aan te pakken. De aanbevelingen omvatten het verbeteren van de overdrachtsprocedures en het uitvoeren van een "grondige beoordeling van de risico's van mensen die overboord vallen van het gehuurde vaartuig" om ervoor te zorgen dat gevaren worden beperkt. De exploitant moet er ook voor zorgen dat veiligheidskritieke bedieningselementen gemakkelijk herkenbaar zijn op alle boten die ze bedienen.

Daarnaast is aanbevolen om het Scheepsveiligheidsschema te herzien van de vereisten voor huurboten met meerdere stuurstanden, om een ​​middel te vereisen om de actieve roer- en controlesysteemvergrendelingen te identificeren.

Britse marinier heeft een verklaring vrijgegeven waarin wordt bevestigd dat het zal samenwerken met zijn binnenvaartverenigingen, The Broads Hire Boat Federation en Inland Boating, om de aanbevelingen mogelijk te maken die nog moeten worden geïmplementeerd.

Een van de aanbevelingen die uit het rapport naar voren kwamen, was dat de Broads Authority het British Marine and VisitEngland Quality Accredited Boatyard (QAB) Scheme een vereiste zou maken van de licentiebepalingen voor verhuur van boten en verhuurbedrijven van de Broads Authority, naast haar eigen interne inspectieregime. .

“We verwelkomen het MAIB-rapport en zullen de bevindingen en aanbevelingen volledig beoordelen en met onze leden en andere belanghebbenden in gesprek gaan om te begrijpen welke acties we kunnen ondernemen om hen te ondersteunen en hoe we kunnen samenwerken om te voorkomen dat dit soort gruwelijke ongelukken in de toekomst opnieuw gebeuren. ”, aldus Lesley Robinson, CEO van British Marine. 

“Als de Broads Authority de aanbeveling implementeert, zullen we nauw met hen samenwerken om te zorgen voor een soepele implementatie van het QAB-schema zoals aanbevolen door de MAIB in dit rapport. We zouden ook alle exploitanten van verhuurboten aanmoedigen om het rapport in zijn geheel te lezen en hun eigen procedures te herzien om te leren van dit tragische incident.”